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Q
조현병의 진단은 어떻게 하나요?
정신과 진단은 타과의 진단 과정과 뚜렷한 한 가지 차이가 있습니다. 그것은 그동안의 병력과 현재의 증상을 면밀히 파악하고 관찰하여 이를 토대로 진단을 하는 것입니다.
오히려 타과의 진단 과정에서 흔한 혈액 검사, 방사선 검사 등은 정신과에서는 다른 질환과 감별하기 위하여 또는 신체적인 합병증이 있는지를 확인하기 위하여 보조적으로 사용합니다.
앞서 언급한 조현병의 증상들이 일정 수준 이상 관찰될 때 진단을 합니다. 그렇지만 단순히 증상이 관찰된다고 조현병을 진단하는 것은 아닙니다.
조현병은 최소한 증상이 6개월 이상 지속되어야 진단을 할 수 있습니다. 이는 조현병과 유사한 증상을 보이지만 증상은 6개월 이상 지속되지 않는 질병이 있다는 뜻입니다. 증상의 지속 기간이 1개월을 넘지 않는 급성 정신병 장애가 대표적인 질병입니다.
또한 직업적 기능, 사회적 기능, 자기 관리 능력 등이 저하된 경우에만 조현병의 진단을 합니다.
마지막으로 조현병과 유사한 증상 및 경과를 보이는 다른 질병들을 배제한 상태에서 진단을 합니다.
이렇게, 조현병의 진단은 혈액 검사, 방사선 검사 등의 객관적인 검사 도구가 없는 상황에서 병력과 현재의 증상을 면밀히 관찰하여 진단하는 것이기 때문에 숙련된 정신과 전문의가 진단을 하는 것이 적절합니다.
정신과 전문의가 진단을 할 때는 미국정신의학회의 진단통계편람 (DSM) 또는 세계보건기구의 국제질병 분류 (ICD) 의 기준을 참조하여 진단을 함으로써 진단의 신뢰성을 높이도록 하고 있습니다.
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Q
진단의 정확성이 의심될 때는?
사실 조현병은 혈액 검사, 방사선 검사 등에 의하여 진단이 이루어지는 것이 아니기 때문에 뭔가 객관적인 검사에 의해서 확인되지 않았고 진단이 정확하지 않다고 생각할 여지가 있습니다.
또 조울증의 경우 많은 부분에서 조현병과 증상이 비슷하기 때문에 간혹 조현병이 조울증으로, 조울증이 조현병으로 생각되는 경우도 있습니다. 사실 드물지 않게 처음에는 조현병으로 생각되던 질병이 장기적인 경과를 보면 조울증 등의 진단으로 바뀌는 경우를 보게 됩니다.
그 밖에도 망상 장애, 급성 정신병적 장애 등도 조현병과 유사한 증상을 보이기도 합니다. 따라서, 정확한 진단을 하려면 면밀한 병력 청취 및 현재 증상에 대한 평가가 필수적입니다.
무엇보다도 정신과 질병의 경우는 장기적인 경과를 관찰하고 그 경과 중에 정기적으로 진단적 타당성 검토를 하는 것이 중요합니다.
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Q
조현병이란 진단을 받아들이기 싫어요.
대부분의 조현병 환자들이 처음부터 본인이 질병이 있다고 받아들이는 경우는 매우 드뭅니다. 본인이 질병이 있다고 인정하면 병식(insight)이 있다고 하는데 처음부터 병식이 생기는 경우가 별로 없다는 뜻입니다. 조현병의 가장 흔한 증상이 병식 부족이라고 거론될 정도로 병식이 없는 것은 질병의 병리와 밀접한 관련이 있다고 생각을 하고 있습니다.
병식이 없다는 것에는 망상, 환청 등의 증상은 본인에게는 허구가 아니라 실제로 느끼기 때문에 질병의 증상으로 생각하지 못하다는 점과, 약물 치료에 대한 거부감으로 질병을 인정하려고 하지 않는 경향 등이 영향을 미칩니다. 또한 질병에 대한 사회적인 편견과 불이익도 진단을 받아들이는데 저항으로 작용합니다.
실제로 지속적인 약물 치료가 필요함에도 어느 정도 증상의 호전이 있으면 병식 부족으로 약물 치료를 중단하여 증상이 재발하는 경우가 많습니다.
반면 조현병은 조기에 발견하여 조기에 치료할수록 질병의 경과와 예후가 좋은 질환입니다. 따라서, 질병 경과를 개선시키기 위하여 조기에 치료를 시작하고 재발을 방지하기 위하여 지속적인 치료를 하는 것이 무엇보다도 중요합니다.
조현병이라는 진단은, 하나의 진단이라기보다 비슷한 증상을 보이는 환자들을 모은 서로 다른 질병들의 집합이라고 보는 것이 타당합니다. 따라서 일반적으로 알려진 것과는 달리, 모든 조현병 환자들이 만성적이고 퇴행적인 경과를 보이지는 않습니다. 따라서 조현병이란 진단은 환자의 증상과 경과를 전부 설명하는 것이 아니라 대략적인 지침이라고 이해하는 것도 중요합니다.
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Q
조현병은 왜 생기나요?
조현병을 한 가지 원인에 의해 발생하는 병으로 보기는 어려우며, 이를 통합한 이론이 스트레스-체질 이론 입니다.
스트레스-체질 이론이란, 태어나면서 또는 자라면서 조현병에 걸릴 요인이 있는 사람이 특정한 시기에 외적인 스트레스를 받아 발병한다는 이론입니다.
조현병이 발생하는 구체적인 원인에 대해서는 앞으로도 많은 연구가 이루어져야 합니다.
* 생물학적 요인
유전적인 요인으로 인해 조현병 환자의 가족에서 조현병 발병의 확률이 일반 인구에 비해 높은 것으로 알려져 있습니다.
하지만, 어떤 경우는 유전적 요인이 전혀 없는 경우도 있으며, 뇌 신경발달 및 인지기능의 이상 등이 관련되어 있다는 이론도 있습니다.
또한, 뇌의 신경전달 물질 중 도파민의 과도한 분비가 조현병의 증상을 유발한다는 이론이 있으며, 이외의 세로토닌, 노르에피네프린, GABA, 글루타메이트 등의
신경 전달물질의 이상이 조현병에 관여할 것이라고 보고 있습니다.
* 환경적인 요인
낮은 교육수준, 실직, 따돌림, 가족 및 대인관계의 갈등과 같은 스트레스와 좌절을 경험하는 것이 조현병의 발병에 기여할 수 있다는 이론이 있습니다.
가족 환경의 문제 및 사회적 스트레스만으로 조현병이 발생한다고 보기는 어려우나, 이와 같은 환경적 요인들이 조현병의 경과나 예후에 중요한 영향을 미친다는 것만은 분명한 사실입니다.
환자에 대한 지나친 비난 또는 과보호는 재발을 유도하는 잘못된 태도이며, 가족의 여유 있는 태도와 환자를 이해하려는 노력이 재발률을 낮추었다는 연구 결과가 있습니다.
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Q
제 병은 조현병이 아니라 우울증 아닌가요?
많은 조현병 환자들이 본인의 질병을 우울증이라고 알고 있습니다.
실제로 조현병 환자들은 증상에 대한 반응으로 또는 생활의 어려움으로 인한 스트레스로 불안과 함께 우울 증상을 보이는 경우가 많습니다.
또한 조현병 환자에게 흔한 의욕 저하, 흥미 상실, 표정 감퇴, 무기력 등의 음성 증상은 우울증에서도 흔히 보이는 증상이기 때문에 사실 구분이 어렵기도 합니다.
이와 같은 이유로 조현병 환자들이 본인의 질병을 우울증으로 오해하고 있기도 합니다.
또한 아직도 존재하는 조현병에 대한 사회적인 편견 때문에 조현병이라고 얘기하지 않고 우울증이 있다고 얘기를 하기도 합니다.
그렇지만 모든 질병이 마찬가지이듯이 정확한 질병에 대한 진단과 이해가 치료의 시작이라는 것을 고려할 때 이는 적절하지 않은 것입니다.
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Q
조현병의 증상은 무엇인가요?
조현병의 증상은 매우 다양하지만, 크게 양성 증상, 음성 증상, 인지 증상, 기분 증상, 공격적인 언행 등으로 분류를 합니다.
과거에는 환청, 망상 등의 양성 증상을 중요하게 생각했지만, 이후로 음성 증상의 중요성이 더 강조되었으며, 오늘날에는 인지 증상, 기분 증상 등도 조현병의 중요한 증상으로 취급되고 있습니다.
또한 환자마다 질병의 경과에 따라 보이는 증상의 종류와 정도는 다양합니다.
환각에는 환청, 환시, 환촉 등의 증상이 있는데, 실제로 없는 소리를 듣는 환청이 조현병의 환각 증상으로는 가장 흔하고, 환시도 드물지 않게 생깁니다.
망상에는 누가 환자에게 피해를 주고 있다는 피해망상과 본인이 대단해졌다는 과대망상이 흔합니다.
사고 과정의 장애는 생각의 흐름이 비정상적이 되어서 환자의 말을 듣고 있으면 뭔가 정상적인 생각의 흐름에서 이탈되었다고 보일 때 파악을 하게 됩니다.
음성 증상은 매사에 의욕이 없고, 흥미를 느끼지 않고, 표정의 변화가 없으며, 말수가 적어지고, 전반적으로 게을러지고, 위생 상태도 불량해지는 등의 증상을 보입니다. 대개 조현병 초기에는 양성 증상이 뚜렷하다가, 점차 음성 증상이 뚜렷해지는 양상을 보이게 됩니다.
인지 증상이란 정상적인 인지 기능에 문제가 생긴 것을 말합니다. 인지란 기억, 주의, 계획 및 실행, 판단 등 을 총칭하는 용어로서 흔히 감정에 대비되는 뜻으로 사용됩니다. 따라서 조현병의 인지 증상이란 환자가 기억력이 감퇴되고, 주의 집중력이 감소되고, 일상생활에서 판단력이 저하된 것을 말합니다.
불안, 우울, 흥분 등을 기분 증상이라고 할 수 있습니다. 과거에는 기분 증상이 뚜렷하면 조현병이 아니라 기분 장애로 생각할 정도로 조현병에는 기분 증상이 뚜렷하지 않다고 생각을 했습니다. 반면 최근에는 이와 같은 기분 증상이 조현병의 병리와 밀접한 관련을 가진다고 생각하고 있습니다.
조현병 환자는 짜증, 적대감, 공격성을 보이는 경우가 많습니다. 이는 망상, 환청 등에 대한 반응일 수도 있고, 충동 조절의 문제가 생겨서일 수도 있으며, 기분 증상의 반영일 수도 있습니다.
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Q
죽고 싶어요…
조현병 환자의 자살 가능성은 항상 존재합니다.
자살과 관련된 망상이나 이를 지시하는 환청(“지금 옥상에서 뛰어내려라”라고 말하는 목소리, “자살을 하지 않으면 가족들이 해를 입을 것이다”라는 생각 등), 증상으로 발생한 우울, 불안 등이 자살의 원인이 될 수 있습니다.
스트레스 상황에서 화가 나 충동적으로 자살을 시도하거나 자신이 병에 걸렸다는 사실 때문에 이차적으로 발생하는 우울감, 절망감 때문에 자살이 발생하기도 합니다.
[자살 위험성이 높은 경우]
ㆍ질병의 악화와 완화를 반복하는 경우
ㆍ약물 치료반응이 약해 증상이 통제되지 않는 경우
ㆍ병에 대한 인식이 생겨 비관하게 되는 경우
ㆍ미래에 대한 희망이 없는 경우
ㆍ과거의 성취 정도와 현재 상태가 심각한 차이가 있는 경우
ㆍ사회적으로 고립되어 있는 경우 (지지적인 가족, 친구가 없는 경우)
ㆍ자살의 가족력이 있는 경우
[자살 방지 가이드라인]
ㆍ1단계 : 자살 경고 징후를 잘 살펴야 합니다.
- 무가치한 느낌을 동반한 심각한 우울감
- 과도한 죄책감
- 미래에 대한 부정적 사고
- 죽음에 대한 반복적인 생각
- 자살에 대해 자주 이야기하기
- 자살 고위험군
- 위험한 행동 반복 (차도로 걷기, 술, 약의 과다 사용 등)
ㆍ2단계 : 지지적인 태도 유지하기
- 환자가 자살에 대해 이야기하거나 도움을 요청할 때 무시하거나 어려워하지 않고 지지적인 태도로 이야기를 들어 주어야 합니다.
ㆍ3단계 : 위험도 평가하기
- 자살에 대한 토론은 진지하게 이루어져야 합니다.
- 환자가 자살 사고를 이야기하면 실제 자살 의도의 정도를 평가해야 합니다.
ㆍ 실제 자신에게 해가 되는 행동을 하고 있는지
ㆍ 자살에 대해 구체적인 계획을 세웠는지
ㆍ 자살을 위해 준비한 방법, 수단들이 있는지
ㆍ 이전에 자살 시도를 한 경험이 있는지
ㆍ4단계 : 현재의 위험 상황에서 환자 보호하기
- 환자가 자살 위험성이 충분히 있다고 판단된다면 집안에 위험한 물건을 치웁니다. (칼, 날카로운 물건, 밧줄 등등)
- 환자가 보호자의 눈앞에서 벗어나지 않도록 합니다.
- 환자가 자살사고에 대해 보호자에게 털어놓을 수 있도록 합니다.
- 주치의에게 환자의 자살사고를 알리고 도움을 받습니다.
ㆍ5단계 : 위험 상황 종료 후 미래의 자살 시도 방지하기
- 환자 개개인의 특성에 맞게 자살 위험상황에서의 대처 방안을 마련합니다.
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Q
정신건강의학과 약을 복용하면 머리가 나빠지나요?
그렇지 않습니다. 오히려 적절한 치료가 늦어지면 질병에 의해 뇌기능이 저하되고, 증상으로 인해 집중력과 기억력이 떨어질 수 있습니다.
정신건강의학과 약물은 뇌신경의 균형을 다시 맞추어 주고, 증상으로 인해 혼란스러운 뇌를 보호하는 역할을 합니다.
환각, 망상, 우울, 불면증이 있는 사람이 정신건강의학과 약물을 복용하여 치료를 하면 인지기능이 회복될 수 있습니다.
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Q
정신건강의학과 약은 부작용이 심한가요? 졸리거나 살이 찔 수 있나요?
부작용은 어떤 행위나 현상에 관한 주요한 작용이 아닌, 그에 따르는 부차적인 작용을 설명하는 단어입니다.
어떤 약이든지 복용하면 효과가 나오는 과정에서 부작용이 나타날 수 있습니다. 하지만, 대부분 시간이 지나면 좋아지거나 조절할 수 있습니다.
치료약을 먹은 뒤 졸리는 것은 마치 감기약을 먹고 나서 졸리는 것과 비슷합니다. 오히려 잠을 충분히 자고 낮에 활동을 잘하는 것이 잠을 적게 자는 것보다 훨씬 중요합니다.
그래도 졸림이 불편하면 담당의사와 상의하여 졸리지 않는 약으로 조절하는 것을 선택할 수도 있습니다.
약물치료 중 체중증가는 식욕이 좋아져 음식섭취가 늘어나거나 음성 증상으로 인해 활동량이 줄어드는 것 때문에 발생할 수 있습니다.
약을 잘 복용하면서 식이조절을 하고 운동과 충분한 신체활동을 하면 체중증가를 예방할 수 있습니다.
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Q
정신건강의학과 약물을 장기간 복용하여도 괜찮나요?
우울증이나 조현병의 치료약물은 원인이 되는 뇌 신경전달물질의 불균형을 조정하므로 오래 복용해도 의존성이나 내성이 생기지 않습니다.
다만 일부 약물은 장기 복용에 따른 부작용이 발생하는 경우가 드물게 발생할 수 있는데, 이 부분은 처방하는 전문의 선생님과 상의해서 미리 대비하거나 예방할 수 있습니다.
일반적인 수면제는 장기간 복용하면 의존성이 생길 수도 있으므로 정신건강의학과 전문의의 처방에 따라 복용해야 합니다.
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Q
약을 평생 먹어야 하나요?
모든 환자가 평생 약을 먹어야 하는 것은 아닙니다. 환자 개개인의 증상 및 발병 횟수에 따라 약물 복용의 기간은 달라질 수 있습니다.
하지만, 약을 임의로 중단하거나 조절하여 재발한 경우 첫 발병 시보다 약물에 대한 반응이 좋지 않고 증상이 나아지는데 많은 시간이 걸립니다.
이 경우 이전보다 복용하는 약물이 늘어나고 필요한 치료 기간도 더 길어질 수 있습니다.
따라서 약물 유지와 치료 종결과 관련해서는 담당 의사와 긴밀히 협의해가시기 바랍니다.
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Q
증상이 사라졌다면 약 복용과 외래치료를 중단해도 괜찮을까요?
증상이 사라졌다는 것은 병이 조절되고 있다는 좋은 현상입니다. 그러나 모든 약을 바로 중단하는 것은 재발의 위험성을 높입니다.
예를 들어, 피부에 상처가 생기면 피는 금세 멈추지만, 상처가 완전히 아무는 데는 많은 시간이 소요됩니다.
정신과 약물을 복용한 이후 증상이 사라졌다면, 이는 상처에 지혈이 잘 이루어졌다는 것을 의미합니다.
이후 새살이 돋을 때까지 상처 부위를 보호해야 하는 것처럼, 일정 기간 일을 먹으며 재발을 막는 유지치료 기간이 필요합니다.
일단 증상이 개선되어 오랜 기간 안정적일 때에는 약물을 감량해 유지하는 것이 가능한 경우도 있습니다.
이는 담당의사와 긴밀히 협의해서 진행해야 하며 약물의 용량을 조절하는 과정에서 재발의 징후(불면증, 예민함, 의심, 무기력 등)가 발생하는지 면밀히 점검해야 합니다.
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Q
장기작용 주사제
재발방지를 위해 1개월 또는 3개월에 한 번 주사를 맞으면 약효가 지속되는 주사제를 사용할 수 있습니다.
매일 약을 먹는 불편함을 줄여주고 실수로 약을 먹지 못하거나 복용을 중단했을 때 증상이 악화되는 상황을 방지할 수 있습니다.
경구용 약과 비교해 장기작용 주사제가 더 편리하고 효과적이라는 연구 결과가 있습니다.
다만 모든 경구용 약물에 상응하는 주사제가 있는 것은 아니어서 현재 복용 중인 약에 상응하는 주사제가 있는 경우 사용가능하고, 주사를 맞더라도 먹는 약을 병행하는 경우도 있습니다.
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Q
약의 부작용에는 어떤 것들이 있나요?
조현병의 주 치료제인 항정신병 약물은 다른 모든 약물과 마찬가지로 부작용을 가지고 있습니다.
*항정신병 약물 부작용의 일반적인 특징
1~2주 지나면 저절로 없어지거나 약해집니다. 따라서 부작용이 나타난다고 해서 마음대로 약을 끊어서는 안됩니다. 1~2주 기다려도 호전이 없다면 의사와 상의하시는 것이 좋습니다.
부작용은 가볍게 또는 심하게 나타날 수 있습니다. 심한 부작용은 반드시 의사와 상의해야 합니다.
부작용은 사람마다, 또한 복용하는 약물에 따라 차이가 있을 수 있습니다.
*급성 약물 부작용
ㆍ추체외로계 부작용
- 근긴장증 : 목 또는 턱 등의 근육이 갑자기 강직되어 움직일 수 없거나 눈동자가 위로 치켜 올라가는 것입니다.
- 운동저하증 : 다리를 꼬고 앉지 못하거나 자세를 바꿔 앉지 못하고 얼굴 표정이 로봇처럼 무표정하고 변화가 없는 것입니다.
- 경직과 진전 : 경직이란 몸의 근육이 뻣뻣하게 굳는 증상이며, 진전이란 손이나 몸의 근육이 저절로 떨리는 증상입니다.
- 정좌불능증 : 안절부절 가만히 있지 못하고 계속 움직여야 편한 느낌이 드는 증상입니다.
ㆍ항콜린성 부작용 : 변비, 소변보기 어려움, 소화불량, 속이 메스꺼움, 구토, 피부건조, 시야가 흐릿해짐, 동공이 커지고 눈이 부시는 등의 증상입니다.
ㆍ진정작용 : 몸에 힘이 없고, 나른하고 축 처지고 졸린 증상입니다.
*만성 약물 부작용
ㆍ항정신병약물 악성 증상 : 근육경직, 고열, 의식변화, 호흡곤란, 경련 등을 보이는 경우 매우 심각한 부작용이므로 즉시 병원에 가서 의사의 도움을 받아야 합니다.
ㆍ피부발진, 체온조절장애 등도 만성 약물 부작용입니다.
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Q
한 달에 한번 주사를 맞으면 약은 아예 안 먹어도 되나요?
장기지속형 주사제 정신병 약물은 기본적으로 처음 약물을 주입하고 일주일 후에 한번 더 약물을 주사하게 됩니다.
이후에는 약 한 달에 한번씩 정기적으로 주사를 맞게 되는 것이 기본 원칙입니다.
또한 증상의 악화 및 약물에 대한 특이 부작용의 발생이 없다면 약을 먹지는 않고 한 달에 한번 주사를 맞는 것 만으로도 충분한 효과를 기대하고 일상 생활을 유지할 수 있습니다.
급성으로 처음 조현병 증상이 발현이 되거나 재발로 인하여 악화가 된 경우, 기본적인 항정신병약물 및 주사제를 처음 사용할 때 약물의 충분한 효과를 발현하기에는 약 4 주 이상의 기간이 소요된다고 알려져 있습니다.
약물을 사용한 뒤 어느 정도 항정신병약물의 부분적인 효과는 있지만 환자가 급성으로 피해 망상 및 환청으로 인하여 행동조절이 어려울 경우에는 주사제와 병용하여 먹는 항정신병약물 또는 항불안제 및 수면제등을 병용할 수도 있습니다.
그 후 환자의 증상이 어느 정도 가라앉으면 주치의와의 상담을 통하여 부가적인 약물의 용량을 점차 줄여 나가는 것을 시도할 수 있습니다.
이후 안정적으로 환자의 상태가 유지 된다면 한 달에 한번 주사만 맞으며 생활할 수 있습니다.
주사를 맞으면서 경구 약물을 복용해야 되는 두 번째 경우는 주사제로 인하여 부작용이 발생한 경우입니다.
항정신병약물의 대표적인 부작용 중 예를 들면, 안절부절 못하는 불안한 기분, 혀가 다소 굳어지는 느낌, 손과 발의 떨림 또는 뻣뻣한 기분 등이 있습니다.
일반적으로 약물이 증상 조절에는 효과가 있지만 부작용이 발생하였을 시에는 급작스러운 약물의 교체 및 중단보다는 부작용의 증상에 대한 추가 약물을 복용하게 됩니다. 따라서 주사 약제 사용에 대한 부작용이 발생한다면 이에 대한 약물을 추가 복용하게 되지만, 이는 추후 경과 관찰을 통하여 용량 및 복약 빈도를 점차 줄여 나갈 수 있습니다.
마지막으로 주사제로 환청 및 망상 등에 대한 주요 증상은 조절이 잘 되는 편이나 불안감이 지속되거나 불면이 지속되면 항불안제 및 수면제 등의 약물을 같이 복용할 수 있습니다.